每經編輯｜畢陸名

8月11日，上海市醫(yī)保局發(fā)布《關于征求〈關于印發(fā)上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則的通知〉意見的公告》。意見反饋截止時間為2023年8月17日。對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。

具體獎勵金額分檔超額累進計算：

（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按7％，二級按5％給予獎勵，不足500元的補足500元；

（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按6％，二級按4％給予獎勵；

（三）查實金額在50萬元以上的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按5％，二級按3％給予獎勵；

（四）最高獎勵金額不超過20萬元。

8月11日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)題為《紀檢監(jiān)察機關緊盯關鍵環(huán)節(jié)靶向施治，嚴防社?；鹋苊暗温芬晃?。該文提及多起涉嫌違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸢咐?。

今年5月，國務院辦公廳發(fā)布《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

國辦：加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年5月，國務院辦公廳發(fā)布《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。醫(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣，如何加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管？

據(jù)經濟日報8月2日報道，國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任鄭杰在接受記者采訪時表示，加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。醫(yī)保經辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾画h(huán)。

圖片來源：視覺中國

 

在常態(tài)化管理過程中，全國醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構的管理工作主要體現(xiàn)在四個方面。

一是負責醫(yī)保基金日常審核結算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫(yī)保經辦機構負責。2022年，全國醫(yī)保基金支出2.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。

二是加強日常檢查。2022年全國醫(yī)保經辦機構共核查定點醫(yī)藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。

三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫(yī)保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫(yī)保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫(yī)保醫(yī)療服務、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等。

四是追回資金。2022年追回定點醫(yī)療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫(yī)療服務行為規(guī)范和醫(yī)?；鹬С龊侠硪?guī)范。

在取得成效的同時，也應看到，當前醫(yī)保監(jiān)管力量依然不足，監(jiān)管執(zhí)法體系尚不健全，各方監(jiān)管責任有待進一步落實，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜。雖然個別定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監(jiān)管難度加大。

異地就醫(yī)結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施不斷推進，對建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉變思路，建立激勵機制，引導醫(yī)療機構自我管理，與醫(yī)保經辦機構相向而行。例如，北京醫(yī)保經辦機構將打造管理重心由事中和事后向事前轉移、實施主體由經辦機構向定點醫(yī)藥機構過渡的自律管理模式，形成以“信用+風險”雙評價分級分類為規(guī)則，以智能化信息系統(tǒng)為載體，以知識庫、規(guī)則庫為依據(jù)，鼓勵醫(yī)療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規(guī)費用、不予處罰的基金管理新機制。

為織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經辦機構審核檢查職責。

第一，加強審核結算，強化數(shù)字化賦能。進一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。

第二，加強日常核查，強化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構年度核查全覆蓋。

第三，加強績效考核，強化經辦協(xié)議管理。持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構績效考核結果與醫(yī)保付費、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫(yī)藥機構自主自律自我規(guī)范。

第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現(xiàn)結算更加公開透明。

中紀委：嚴防社保基金跑冒滴漏

8月11日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)題為《紀檢監(jiān)察機關緊盯關鍵環(huán)節(jié)靶向施治，嚴防社?；鹋苊暗温芬晃?。文章提到多起套取醫(yī)?；鸬倪`紀違法案例。

“某醫(yī)院將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算；某醫(yī)院將基本醫(yī)療保險診療項目目錄外的項目串換為基本醫(yī)療保險診療項目目錄內的項目……上述行為均涉嫌違規(guī)違法使用醫(yī)保基金，必須進一步深入核查。”近日，山東省紀委監(jiān)委駐省退役軍人事務廳紀檢監(jiān)察組組織省醫(yī)保局、有關市醫(yī)保局召開醫(yī)?；痫w行檢查反饋問題督辦會。

醫(yī)?；痫w行檢查是打擊醫(yī)保領域違規(guī)違法行為的重要監(jiān)管手段。山東省紀委監(jiān)委駐省退役軍人事務廳紀檢監(jiān)察組以醫(yī)保基金飛行檢查反饋問題為抓手，開展專項監(jiān)督，跟進了解反饋問題處置進展，以會商研究、約談提醒等形式及時糾正反饋問題核查不徹底、責任不明晰、處罰力度不夠等問題。該紀檢監(jiān)察組還督促省醫(yī)保局加強與紀檢監(jiān)察機關、公安機關協(xié)作配合，加大問題線索移交力度，提出壓緊壓實醫(yī)療機構依規(guī)依法使用醫(yī)?；鹭熑蔚囊庖娊ㄗh。

今年5月，江西省南昌市紀委監(jiān)委查處了市醫(yī)保局醫(yī)療保障服務中心工作人員楊某某套取醫(yī)?；鸬倪`紀違法問題。“楊某某案的成功查辦，得益于‘室組地’聯(lián)合辦案制度機制。”該市紀委監(jiān)委駐市人社局紀檢監(jiān)察組有關負責同志介紹，該紀檢監(jiān)察組對醫(yī)療保障服務中心醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r開展排查時，發(fā)現(xiàn)楊某某涉嫌套取大額醫(yī)保基金行為，經上報市紀委監(jiān)委后，指定新建區(qū)紀委監(jiān)委調查。最終，楊某某受到開除公職處分。

強化源頭治理，推動堵塞漏洞、完善制度。各級紀檢監(jiān)察機關從內部監(jiān)管、體制機制等方面剖析問題成因，通過下發(fā)紀律檢查建議書、監(jiān)察建議書等方式，督促職能部門補短板、堵漏洞。深圳市紀委監(jiān)委對審計發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保相關問題，向市醫(yī)保局制發(fā)監(jiān)察建議書，推動完善醫(yī)?；痤A付款制度機制。河南省鹿邑縣紀委監(jiān)委向任集鄉(xiāng)政府下發(fā)監(jiān)察建議書，要求針對干部職工養(yǎng)老保險領域存在的問題開展自查自糾并及時整改，督促其建立完善社?；鸨O(jiān)管制度。

每日經濟新聞綜合上海市醫(yī)保局、中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站、國務院辦公廳、經濟日報

封面圖片來源：視覺中國