每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜廖丹    

7月31日，為貫徹落實(shí)保險(xiǎn)業(yè)新“國十條”部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱惠民保，以下簡稱城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)）業(yè)務(wù)，金融監(jiān)管總局向各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下發(fā)《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（以下簡稱《通知》）。

“《通知》是對《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2024〕21號）的落實(shí)與延伸，標(biāo)志著監(jiān)管層開始系統(tǒng)引導(dǎo)城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的新階段?！北本┐髮W(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，隨著“惠民保”類產(chǎn)品在多個(gè)城市快速擴(kuò)張，其普惠保障價(jià)值初步顯現(xiàn)，但也帶來了一系列問題，如保障責(zé)任不清、定價(jià)基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等。這些問題不僅削弱了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能，也對行業(yè)聲譽(yù)和消費(fèi)者信心造成負(fù)面影響。因此，有必要通過制度性文件明確發(fā)展定位，厘清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的長期健康發(fā)展提供制度保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)

《通知》從六個(gè)方面對城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展提出要求，分別是厚植為民情懷，突出普惠定位；堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律；強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升服務(wù)能力；維護(hù)市場秩序，共建良好生態(tài)；注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

例如，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

各金融監(jiān)管局要強(qiáng)化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機(jī)制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。推動相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會形成合理保障預(yù)期。

朱俊生表示，《通知》的出臺在多個(gè)維度具有積極意義：在民生保障層面，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作為醫(yī)保體系的有效補(bǔ)充，能夠以較低保費(fèi)提供廣覆蓋保障，特別適用于高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用疾病人群，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升健康安全感；在行業(yè)發(fā)展層面，通過規(guī)范經(jīng)營邊界、強(qiáng)化產(chǎn)品管理與風(fēng)險(xiǎn)控制，有助于城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)從“粗放增長”走向“精細(xì)運(yùn)營”，推動商業(yè)健康險(xiǎn)形成長期穩(wěn)定的發(fā)展邏輯，防止一哄而上后的大面積虧損和信任危機(jī)；在制度融合層面，明確商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)的職能邊界，有助于厘清責(zé)任體系、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，推動多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同建設(shè)；在風(fēng)險(xiǎn)治理層面，倡導(dǎo)建立數(shù)據(jù)驅(qū)動的定價(jià)與核保機(jī)制，加強(qiáng)對銷售誤導(dǎo)、逆選擇、欺詐行為的防范，提升全鏈條風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

業(yè)內(nèi)：城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已發(fā)展到關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，作為普惠保險(xiǎn)的一種，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)自誕生以來就獲得了很多消費(fèi)者的認(rèn)可，也呈現(xiàn)出遍地開花的發(fā)展態(tài)勢，一些地區(qū)也形成了極具特色的發(fā)展模式。

“城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的快速發(fā)展來自三方面的因素——政策鼓勵、消費(fèi)者剛性需求和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作創(chuàng)新?！碧炻殗H保險(xiǎn)咨詢主管合伙人周瑾對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，首先，隨著國家醫(yī)療體制改革深化與扶貧政策的推動，各地政府陸續(xù)推出了一些惠民保險(xiǎn)有關(guān)的政策措施，鼓勵社會各類機(jī)構(gòu)參與，因此保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均有意愿來支持國家和地方政策；其次，目前保險(xiǎn)保障的覆蓋廣度和深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，三線以下城市以及中低收入群體的保障不足，在大病與意外等保險(xiǎn)方面有剛性需求，但目前仍缺乏適合的產(chǎn)品和便捷的購買渠道；第三，隨著互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)商業(yè)模式的創(chuàng)新，以及移動互聯(lián)等技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，針對下沉市場和普惠人群的新型保險(xiǎn)商業(yè)模式愈發(fā)變得可行和具有想象力，因此大型保險(xiǎn)公司的下沉地區(qū)機(jī)構(gòu)和地方性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也嘗試通過與當(dāng)?shù)卣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)、社保局以及互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)合作，探索新的產(chǎn)品、市場和商業(yè)模式。

在快速發(fā)展的同時(shí)，也有一些地區(qū)的城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)呈現(xiàn)出賠付率高、不可出持續(xù)的特點(diǎn)?！爱?dāng)前階段，惠民保確實(shí)到了需要‘提質(zhì)增效、分類引導(dǎo)’的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期”朱俊生認(rèn)為，監(jiān)管和從業(yè)機(jī)構(gòu)可以從以下幾個(gè)方面作調(diào)整：加強(qiáng)產(chǎn)品的精細(xì)化管理，推動差異化發(fā)展；要增強(qiáng)與基本醫(yī)保的協(xié)同機(jī)制；提升運(yùn)營的專業(yè)能力和可持續(xù)機(jī)制；適度加強(qiáng)監(jiān)管引導(dǎo)和評價(jià)機(jī)制等。

“城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已從‘能不能跑起來’進(jìn)入到‘能不能跑得遠(yuǎn)、跑得穩(wěn)’的階段。只有堅(jiān)持普惠初心，同時(shí)提升專業(yè)能力和制度協(xié)同，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)才能真正走向高質(zhì)量發(fā)展，成為我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要支撐力量。”朱俊生表示。

封面圖片來源：圖片來源：每經(jīng)記者 張建 攝