每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，截至2021年底，惠民保保障人數(shù)超過8000萬，保費(fèi)規(guī)模超過80億。近兩年來，惠民保成了保險(xiǎn)業(yè)的新晉頂流，老百姓熱情高漲，機(jī)構(gòu)紛紛入場，如何讓惠民保長期健康地發(fā)展下去，是各界最為關(guān)注的話題。

近日，中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)等單位發(fā)布《“惠民保”發(fā)展模式研究報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）顯示，以幾款經(jīng)歷過數(shù)個(gè)保單周期產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)為參考，初步可以看出，“惠民保”產(chǎn)品呈現(xiàn)出賠付率逐漸上升的趨勢。從新承保項(xiàng)目來看，目前整體呈現(xiàn)出分化的態(tài)勢。

《報(bào)告》指出，從中長期的可持續(xù)經(jīng)營角度，過低與過高的賠付率均非良性結(jié)果，這不僅會(huì)使民眾的保險(xiǎn)保障獲得感持續(xù)得不到改善，也會(huì)間接影響到健康人群的參保率，從而加速進(jìn)入“死亡螺旋”。

對于惠民保2022年的發(fā)展趨勢，思派健康副總經(jīng)理陳明東在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“有些地區(qū)的惠民保會(huì)因?yàn)橥侗Ａ坎蛔?、賠付率過高、運(yùn)作協(xié)調(diào)問題出現(xiàn)衰??；一個(gè)城市出現(xiàn)多個(gè)惠民保的，在相互競爭下必然出現(xiàn)分化，各自差異化發(fā)展。部分地區(qū)政府給予的支持會(huì)持續(xù)增強(qiáng)，會(huì)將個(gè)人賬戶資金、醫(yī)保數(shù)據(jù)提供給惠民保，用以增強(qiáng)惠民保的銷售和服務(wù)能力。”

續(xù)保項(xiàng)目：賠付率逐漸上升

“希望以后每年都能買到惠民保。”最近幾年小張一直尋求為父母購買一款健康保障，但因?yàn)轶w檢報(bào)告上出現(xiàn)了小結(jié)節(jié)、三高問題，能買的保險(xiǎn)少之又少，直到有了“不限年齡、不限既往癥“的惠民保。

鎂信健康政策險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理萬小龍表示，在近兩年的發(fā)展中，惠民保逐漸成為各地市建設(shè)多層次醫(yī)療保障的標(biāo)配，由大城市向中小城市輻射，沿海城市向內(nèi)陸城市輻射。從保障責(zé)任上，向帶病體可?？少r方向發(fā)展，旨在銜接基本醫(yī)保，減輕參保人重大醫(yī)療疾病支付壓力。

在其看來，接下來，市場關(guān)注的重心將從每個(gè)城市的參保率數(shù)據(jù)，逐漸轉(zhuǎn)移到這個(gè)城市有多少人能真正獲賠，經(jīng)營的重心從籌資、支付到更關(guān)注服務(wù)和體驗(yàn)，精細(xì)化的用戶服務(wù)將成為趨勢。尤其如何平衡賠付率，關(guān)系到惠民保項(xiàng)目能否持續(xù)穩(wěn)健惠民。

對于各地惠民保的實(shí)際賠付率情況，陳明東指出，目前各地賠付率存在顯著的差異，政府強(qiáng)制收繳的地區(qū)，有最低賠付率的要求，一般都在90%以上，比如浙江地區(qū)。大多數(shù)地區(qū)賠付率維持在50%以內(nèi)的水平。“一般續(xù)保項(xiàng)目，會(huì)基于上一年度的賠付情況對保障內(nèi)容予以優(yōu)化，再加上民眾對保障內(nèi)容的了解和熟悉程度的增加，因此，續(xù)保項(xiàng)目比上一年在賠付上會(huì)有增長，增長的幅度不一。”他稱。

《報(bào)告》顯示，以“深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)”為例，在過去5年里，雖然該產(chǎn)品的保費(fèi)總收入在持續(xù)增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，并且賠付總金額整體高于保費(fèi)收入，除了在2017-2018年把保費(fèi)從20元上調(diào)至29元，緩解了部分賠付壓力外，其他年份的賠付率均高于100%，如果再考慮其他運(yùn)營管理成本，虧損情況應(yīng)更為嚴(yán)重。如果按當(dāng)前的發(fā)展趨勢，“深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)”想保持產(chǎn)品長期運(yùn)營，未來再次上調(diào)保費(fèi)將是大概率事件。

新保項(xiàng)目：賠付分化

從新承保項(xiàng)目來看，目前整體呈現(xiàn)出分化的態(tài)勢，一些產(chǎn)品賠付明顯不足，而上海的“滬惠保”則成為高賠付的典型一例。

《報(bào)告》顯示，蘭州“金城·惠醫(yī)保”自2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價(jià)格計(jì)算保費(fèi)收入約3800萬元，但截至7月底，達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)案件僅146件，賠付金額100多萬元，最大賠付額9.14萬元。杭州的“西湖益聯(lián)保”，2021年1月生效，470萬人參保，按150元價(jià)格計(jì)算保費(fèi)收入約7億元，但上半年支付賠款僅1億多元。

上海的惠民保“滬惠保”從誕生之初就被賦予眾人的關(guān)注。滬惠保從參保量上首年達(dá)到了739萬，參保率38.5%，保費(fèi)規(guī)模8.5億元。按首年參保人數(shù)算，是全國最高。滬惠保生效日為2021年7月1日，但在2021年12月底公布的賠付已經(jīng)達(dá)到3.78億元，賠付率已達(dá)45%。

對于保險(xiǎn)公司而言，若賠付率過高，無疑將會(huì)造成持續(xù)虧損局面。太保壽險(xiǎn)政保合作部總經(jīng)理劉杰就表示，惠民保業(yè)務(wù)未來的最大挑戰(zhàn)肯定是項(xiàng)目可持續(xù)的問題，如果非健康人群的參保人持續(xù)在積累，賠付率持續(xù)走高，從長期來看項(xiàng)目不可持續(xù)，整個(gè)項(xiàng)目更會(huì)陷入“死亡螺旋”。

陳明東分析稱，結(jié)合賠付趨勢，預(yù)計(jì)“滬惠保”很有可能在首年就產(chǎn)生虧損。醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付在外界環(huán)境沒有變化的情況下，會(huì)每年持續(xù)提高。滬惠保未來的可持續(xù)性，就寄托在參與的保險(xiǎn)公司愿意虧損多久、虧損多大。他還表示，滬惠保的定期賠付公告不斷在提醒政府、保險(xiǎn)行業(yè)，需要有一整套完整的制度來保障項(xiàng)目的可持續(xù)運(yùn)行，同時(shí)也要明確政府與市場主體在惠民保項(xiàng)目中的職責(zé)邊界。

截至目前，絕大多數(shù)的新承保項(xiàng)目還是處在賠付較低的水平上。值得一提的是，2021年9月6日，“西湖益聯(lián)保”公布優(yōu)化責(zé)任方案，主動(dòng)對符合條件的部分住院自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行追補(bǔ)報(bào)銷，向被保險(xiǎn)人本人社會(huì)保障卡關(guān)聯(lián)的銀行賬戶直接撥付,據(jù)統(tǒng)計(jì)，已經(jīng)開始對1-7月案件的追補(bǔ)報(bào)銷，新增26078名參保人獲得理賠，總計(jì)新增賠付1.41億元。

潛在挑戰(zhàn)：高賠付產(chǎn)品的持續(xù)發(fā)展

如何在保持普惠性的同時(shí)實(shí)現(xiàn)高賠付產(chǎn)品的持續(xù)發(fā)展，考驗(yàn)惠民保參與方的決心與智慧?！秷?bào)告》認(rèn)為，盡管當(dāng)前“惠民保”產(chǎn)品整體賠付率不高，但從中長期的可持續(xù)經(jīng)營角度，過低與過高的賠付率均非良性結(jié)果，這不僅會(huì)使民眾的保險(xiǎn)保障獲得感持續(xù)得不到改善，也會(huì)間接影響到健康人群的參保率，從而加速進(jìn)入“死亡螺旋”。

從低賠付率角度來看，主要體現(xiàn)在產(chǎn)品保障內(nèi)容并未充分補(bǔ)充基本醫(yī)保，預(yù)定成本、利潤率不夠普惠，實(shí)際保障效果發(fā)揮有限。

一方面，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新開辦業(yè)務(wù)，可能存在經(jīng)驗(yàn)不足、定價(jià)謹(jǐn)慎的情況，個(gè)別頭部公司定價(jià)下放分支機(jī)構(gòu)，粗放式管理也容易產(chǎn)生高成本的情況；另一方面，受制于地方醫(yī)保對數(shù)據(jù)安全性的考慮以及自身信息系統(tǒng)水平所限，數(shù)據(jù)開放度有限，數(shù)據(jù)整合能力和質(zhì)量差等問題均會(huì)影響到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對于當(dāng)?shù)孛癖姳Ｕ先笨诘臏y算和理解；同時(shí)，健康管理服務(wù)的實(shí)際使用率對成本的影響也會(huì)間接影響到賠付率。

銀保監(jiān)會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐在國新辦新聞發(fā)布會(huì)上表示，整體而言，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目還是處于啟動(dòng)階段，還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這個(gè)業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現(xiàn)虧損，這是探索的一個(gè)過程。

《報(bào)告》指出，從高賠付率的角度來看，需要從“開源”和“節(jié)流”兩個(gè)方向?qū)で蠓桨?。?ldquo;開源”包括進(jìn)一步拓展投保人群規(guī)模、擴(kuò)大資金池體量、通過客戶二次開發(fā)借助其他產(chǎn)品銷售來補(bǔ)貼“惠民保”的虧損，以及依靠政府補(bǔ)貼等方式來緩解賠付壓力。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，近日，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部在《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題和建議報(bào)告的通知》中，就保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性也提出了相應(yīng)建議，包括不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)；推動(dòng)開放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)；客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任、擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來源等。

產(chǎn)品趨勢：進(jìn)入精細(xì)化階段

2019年底，廣州惠民保開啟全國惠民保第一槍，2020年全國部分城市開始啟動(dòng)，2021年惠民保在全國開始爆發(fā)?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加價(jià)，即保費(fèi)不變，但保障內(nèi)容增加。

例如，2022年版“越惠保”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為每人每年100元，最高保額仍為150萬元，投保繼續(xù)堅(jiān)持零門檻，不設(shè)年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)類型等前置條件。保障方面，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的合理自費(fèi)費(fèi)用，年免賠額(起付線)從1萬元降到4000元，高額外購藥品從20種增加到37種，涵蓋了治療腫瘤、糖尿病等慢性疾病用藥。

對于惠民保產(chǎn)品發(fā)展趨勢，陳明東預(yù)判道，產(chǎn)品方面會(huì)進(jìn)入深度本地化定制階段，將本地的醫(yī)療和健康服務(wù)能力納入自身的服務(wù)體系，以完善服務(wù)上的短板。

上述《報(bào)告》則認(rèn)為，設(shè)計(jì)簡單的“惠民保”除了有導(dǎo)致“死亡螺旋”的風(fēng)險(xiǎn)外，也難以滿足日益多元化的民眾個(gè)性化需求，因此產(chǎn)品設(shè)計(jì)由簡單化向精細(xì)化就成為了一種必然。目前市場上不僅出現(xiàn)了專門針對女性客戶的“惠她保”、針對兒童群體的“惠兒保”等產(chǎn)品，允許客戶根據(jù)自身需要選擇性投保的產(chǎn)品也逐漸增多。與此同時(shí)，在保單責(zé)任設(shè)計(jì)上，部分產(chǎn)品也開始走向差異化。

《報(bào)告》還認(rèn)為，當(dāng)前“惠民保”產(chǎn)品尚處于發(fā)展初期，體現(xiàn)為一年短期險(xiǎn)形態(tài)，未來隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和市場的考驗(yàn)，部分“惠民保”產(chǎn)品可能會(huì)被淘汰，同時(shí)也會(huì)有成功的產(chǎn)品開始具備長期持續(xù)運(yùn)營的能力，從短期險(xiǎn)向長期險(xiǎn)演進(jìn)會(huì)成為一種大概率事件。

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